医疗保险

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定市城乡居民基本医疗保险管理服务中心  关于做好2018年城乡居民医疗保险   年终结算有关工作的通知

各县（市、区）、开发区城乡居民医保经办机构，各城乡居民医保定点医疗机构：

    为切实做好2018年度城乡居民基本医疗保险年终结算工作，确保我市城乡居民医保待遇不受影响，现将年终结算有关工作通知如下：

    一、结算时间

    各经办机构仍按自然月与定点医疗机构进行结算，12月份可不做中途结算，1月份报送资料。

    二、停报时间

2019年1月1日0:00至1月3日24:00所有医保业务暂停，请各定点医疗机构提前对医保患者告知，并做好解释工作。在此期间住院的医保患者，暂时自费结算，待启报后再转为医保住院。门诊诊察费可先自费，启报后先退费再报销。

    三、跨年住院

  （一）2018、2019年连续参保，2019年出院时可与2018年费用合并结算，相关费用计入2019年封顶线（注意须告知患者同意后方可进行结算）。

  （二）2018年参保、2019年未参保，跨年住院，2019年不能结算，需在12月31日前出院结账。

  （三）2018年未参保、2019年参保，2018年入院2019年出院，2019年可以结算,必须在12月31日前办理出院结账，2019年再次办理入院报销2019年相关费用。

  （四）住院时间过长或住院费用过高的人员（可根据疾病情况酌定，切勿因此影响参保居民待遇享受），可在2018年12月31日24时前办理年终结算，再次入院仍需再做一次跨县域就医申报，经办机构审批后方可报销，按照“一天内同种疾病再次住院不再收起付线”的政策，定点医疗机构将出入院诊断疾病编码上传，系统判定为同种疾病，方可不再收起付线。

    四、特殊人员身份标识

    2019年1月1日起，新参保的人员如果是特殊人员(如建档立卡、低保、五保等)，经办机构需做特殊人员待遇标识，另需筛查所有特殊人员待遇享受终止时间，早于2019年1月1日的，必须再次维护，以免影响特殊人员享受待遇。

    五、其他情况

  （一）各经办机构要加快参保人员信息导入到账进度。2019年启报后定点医疗机构报销时如果出现找不到参保人员信息的情况，原因是经办机构还未将此人导入到账完成，必须到账完成后才能进行报销。如急需报销的患者，经办机构可先个别做到账处理。

  （二）各经办机构和定点医疗机构要加大宣传力度，告知门诊特殊病患者，就诊时费用即时结报。定点医疗机构2018年积压的仍未报销完的门诊费用（包括慢性病、门诊大病、门诊类重大疾病、透析其他费用）要抓紧报销，经办机构未审批的要及时进行审批，避免积压。

    2019年1月1日起，涉及到新实施细则政策变化的部分内容如下：

    1、重大疾病终末期肾病肾透析报销方式由定额改为限额付费。

    2、门诊慢性病政策调整为：城乡居民每人每年合并最高支付限额1500元，同时患有两种及以上门诊慢性病的，每人每年最高支付限额3000元。

    3、起付标准：参保县域内的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）100元，一级医疗机构300元，二级医疗机构（三级公立中医院）400元，三级医疗机构1500元。参保县域内除三级公立中医院外的其他公立中医院，起付标准执行乡镇卫生院级标准。

    支付比例：参保县域内的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）90%，一级及二级医疗机构75%，三级医疗机构60%。参保县域外统筹市域内的二级及以下医疗机构70%，三级医疗机构55%。统筹市域外医疗机构50%。

    对学生儿童（含大学生）一级及以上医疗机构支付比例提高10个百分点（原5个百分点）。

    符合统筹基金支付范围的医疗费用，城乡居民医保统筹基金个人年度最高支付限额为20万元（原15万元）。

    请各县（市、区）城乡居民医保经办机构、各定点医疗机构就跨年结转相关工作提前规划，并按规定落实。未尽事宜，请及时与市城乡居民医保中心联系。

    联 系 人：郝旭 

    联系电话：5051071 5065203

 2018年12月21日